【攝護腺雷射】以管窺天–創新的內視鏡雷射手術 杜章安醫師

「以管窺天」幾乎是不可能的,但在不久的將來很可能做得到。文中描述的「天」是猶如「天體」的「身體」,那個「管」呢?就是微創醫學的主流─內視鏡。就先由內視鏡手術─攝護腺手術說起吧!

攝護腺位於男性骨盆腔的底部,掌控部份精液的分泌及協同排尿時膀胱出口的「開閘」。中老年男性常有解尿不順暢的困擾,求教於家庭醫學科醫師或泌尿科醫師,通常被告知可能是攝護腺疾患,或直接診斷因由攝護腺肥大導致。攝護腺之所以影響到排尿,是因為攝護腺就在膀胱的下端,而膀胱出口(學稱「膀胱頸」)連接的就是一段攝護腺尿道。當攝護腺因男性睪固酮之作用造成腺體組織的增生(學稱「良性攝護腺增生」),自然地體積慢慢的大起來,除了往外長大也往內擠壓攝護腺尿道。這種現象以尿道膀胱鏡觀察,有時就會發現這段狹長的尿道猶如兩側山壁夾峙,形成「一線天」。這麼窄的通道自然造成排尿時,膀胱必需收縮更大力才能將尿液擠出。至此,我們可以了解為什麼切除(刮除)攝護腺可以解決由攝護腺肥大所導致的排尿障礙。

而時下醫治攝護腺並非如此單純,因為一個器官疾病除了結構上病變之外,還有生理功能的改變,攝護腺肥大亦是如此,功能上它有什麼改變呢?其實 不只攝護腺,膀胱、尿道、骨盆腔底的肌肉神經血管莫不因此環節之變而變,剛剛說過膀胱的(逼尿肌)收縮必需更有力即是一變。而其中較特殊的功能改變是神經調節,研究發現分布於膀胱底部及攝護腺尿道之交感神經(alpha 1 腎上腺感受器)的作用增強。此部份神經生理的發現造成了劃時代攝護腺治療的分野。約在25年前手術治療不管是開刀還是剛在發展起步的經尿道刮除攝護腺手術,仍然是治療攝護腺肥大的主流,所以在那時代攝護腺肥大的治療幾乎等同手術治療。但在無意間發現治療高血壓藥之抗 alpha 型交感神經作用,同時對解尿障礙亦有改善作用,所以引發醫界藥界投入心力研究,時至今日藥理精益求精,更具有攝護腺專一性的藥物也推陳出新,可以說這時代攝護腺的治療逐漸轉為藥物治療,約八成的患者經藥物治療後,排尿及儲尿的障礙可獲得明顯的改善。

觀諸過去,臆測未來,未來的時代又是如何呢?對於疾病而言,生理功能的層面儘可以藥物控制或改善之,但在結構已確實發生明顯的改變,手術治療似乎方為上策。今日治療攝護腺多採以藥物治療,當症狀改善不如理想或疾病已進展衍生出併發症,如尿滯留、腎水腫、腎功能惡化、反覆性泌尿道感染、膀胱結石及嚴重的血尿等,方去考慮手術治療。可是往往到那時再手術又為時 已晚矣!腎功能已因膀胱出口慢性阻塞影響,手術後腎功能恢復的空間不大,甚至仍然緩慢的惡化,而膀胱亦因慢性阻塞造成肌肉之「去神經」作用,已造成膀胱的不穩定,手術後仍有儲存尿液的障礙,亦或者慢性阻塞造成膀胱纖維化或逼尿肌退化,手術後仍可能無法完全排空尿液。誠然,太過保守的治療或是病患過於諱忌手術反而不利於預後!

說到諱忌手術,為什麼呢?當然手術一定有組織的傷害性,必然有風險的,但傷害的程度及風險的高低才是躊躇再三者,手術如果能將傷害控制到最低,那就不會談「術」色變了。微創手術的精神即在於此,以內視鏡攝護腺手術來說,經尿道刮除攝護腺幾乎已完全取代開刀切除手術。除了攝護腺癌某些患者須考慮根除性攝護腺切除,開刀術式仍占一大部份的比例,但藉諸腹腔鏡、機械手臂的配備,根除性手術亦逐漸轉入微創的範疇。而經尿道內視鏡手術除了以電燒刮刀的處理之外,時下風行之雷射刀(綠光雷射、鈥雷射、更新穎的銩雷射等)可以將內視鏡手術出血控制在三、四百c.c.以下,甚至幾乎微量失血。當然,以心血管風險的考量,雷射手術是為首選。

數月前觀摩第二代綠光雷射手術,確實又較第一代的功能提昇,當下即向同儕預言第三代、第四代雷射亦將來臨。以筆者之一患者具攝護腺肥大的公克數估約97克,大約如一顆椰棗了吧!
因為年紀較大,所以安排了銩雷射手術,果然有效的控制出血,而且「一線天」的側葉及膀胱內隆起的中葉都能完全的切除。我不得不感嘆科技造就醫療,按以97克的大小,如施行經尿道刮除攝護腺,出血約可估計500至1000c.c.以上,這樣的風險可不是一般高齡患者可以輕易承受的。

科技之進步日進千里,或許會有那麼一天,一場改變生命的手術却以毫釐之徑在平靜的數分鐘內完成。

【健康】糖尿病相關的泌尿疾患_膀胱無力

前言:你知道糖尿病長期控制不良,會導致膀胱無力嗎?

糖尿病症狀為三多:吃多、喝多、尿多。
大家所熟知的糖尿病症狀,就是吃得多、喝得多、尿得多。簡單來說:吃很多卻容易餓,但人又一直瘦下去;即使一直喝水也依舊感到口渴;感覺尿的比喝的還多。有以上的症狀就可能是糖尿病的患者。

已知有糖尿病的病友,都建議控制飯前血糖可以維持在80~130 mg/dL,飯後兩小時血糖160mg/dL 以下,平均糖化血色素可以在7%以下是最好的。但老人家或是容易有低血糖症狀的病友,可以容許有小幅度變化(請與您的控制血糖的醫師或衛教師討論)。

糖尿病患的解尿症狀常以頻尿,急尿及尿失禁來表現
當糖尿病控制不好,身體一直處在血糖過高的情況,神經細胞可能因此受到影響而讓膀胱不正常收縮。膀胱收縮時,我們會感覺到尿意,或者是尿急;如果膀胱不自主收縮過多,就容易混淆正常的感覺造成頻尿的症狀。有時候膀胱的不自主收縮過多,就容易有急迫性尿失禁的症狀。

若血糖依舊控制不良,慢慢地會演變成:

1. 膀胱漲尿感覺下降:不容易有尿漲的感覺,有時候膀胱滿了只覺得下腹脹脹的。
2. 膀胱容量增加:因為感覺下降的關係,經常不自覺的憋尿超過膀胱極限,使得膀胱越憋越大。
在有第一點和第二點情形發生的時候,患者本人通常沒有感覺,可以說是糖尿病膀胱病變的蜜月期。因為膀胱容量的增加,使得解尿的頻率下降。有些患者就會覺得自己的頻尿好多了。但當膀胱長期處在過漲的情形下,會使逼尿肌(膀胱的肌肉)想要盡全力排空尿液,而超過限度的收縮,最後收縮過度,過勞罷工,變成第三點…
3. 逼尿肌無力:當膀胱越漲越大,已經超過膀胱逼尿肌的彈性,就像把彈簧拉到彈性疲乏一樣,逼尿肌變得軟趴趴無法收縮,這時候會有尿滯留(尿不出來),滿溢性尿失禁(經常表現為下腹痠痛,5-10分鐘就有急切的尿意且無法控制地漏尿出來)。

糖尿病造成的解尿問題就是俗稱的膀胱無力
綜合以上,長期血糖控制不當的糖尿病友,經常會有膀胱無力的情況。臨床經常表現為:頻尿,急尿,尿急的時候來不及跑到廁所就漏尿。
而當病症已經演變到膀胱無力的時候,就會開始有不能控制的漏尿,尿流速低下(涓涓細流),解尿最後總覺得解不乾淨持續滴滴答答一陣子,經常尿完還覺得整個膀胱有尿。

糖尿病相關的膀胱無力治療以排空膀胱為目標

糖尿病控制不良造成的膀胱病變(膀胱無力)可以使用藥物,固定時間解尿,二段式排尿與導尿來幫助排空。
若是其他病況影響血糖短暫升高的情況所造成的急性尿滯留,多半在藥物幫助及血糖控制後,膀胱功能可以慢慢恢復。可惜的是,如果當膀胱進展到完全無力的狀況下,可以使用來幫忙的藥物就極為有限。使用藥物控制,膀胱能夠恢復的程度也因人而異。
若糖尿病友已經有發生過尿滯留曾經導尿過,或是已經知道膀胱長期無法完全排空(膀胱尿後殘尿過多),就建議固定時間解尿避免膀胱過漲。而在醫師確定沒有其他尿液逆流回腎臟的問題時,也建議解尿可以分兩段式(解完一次後,休息一下短時間內再解第二次)來幫助膀胱排空。
要如何知道膀胱是否有完全排空?在這一類膀胱無力的病友回診時,醫師常會解完尿之後使用超音波測量餘尿量,就可以知道膀胱排空的情形。

適當的導尿可以降低慢性腎衰竭以及尿毒症的產生
若已有長期尿滯留無法排空,前述方法都無法解決的時候,就需要考慮導尿。依據病人可以解尿的程度,有時候必須進行一天一至六次的自我導尿。若需進行這項技術,門診醫師及護理人員會進行指導。
若膀胱無力症狀無法緩解,長期留置導尿管(裝尿袋)則為另外一個選項。不管是自我單導,或是長期導尿,為的都是減緩慢性腎衰竭的進行,以及尿毒症的產生。同時也可以降低膀胱排空不完全所帶來的尿路感染。
許多人因為怕裝尿袋被人指指點點而因此放棄治療,最終走向洗腎一途,實在很遺憾。如果不適合自我單導,需要長期使用尿管的時候,也可以考慮不裝尿袋,使用尿管閥(點我連結)。外觀上就會跟平常人一模一樣。

糖尿病解尿症狀早期就診,定時追蹤,可減少尿毒症發生
糖尿病造成的解尿症狀,通常是緩慢發生而無感。還是建議糖尿病友們,嚴格且長期的控制血糖才是治本之道。若有解尿相關問題,也不要因為事小而拖延,早期介入治療追蹤,才不會變成膀胱無力唷!

備註:糖尿病友就算有泌尿相關症狀,仍需考慮年紀,性別(男性有攝護腺,女性有骨盆腔脫垂相關問題),其他慢性疾病如高血壓、中風、失智症等等各項指標進行診斷。若有問題,請諮詢相關專科醫師,切勿因為"膀胱無力"就買大力丸或膀胱丸自行調理唷!

【健康】糖尿病相關的泌尿疾患_ 陰部搔癢

糖尿病相關的泌尿疾患_ 陰部搔癢
前言:你知道長期反覆的外陰部搔癢,包皮龜頭炎,急迫性尿失禁,可能是糖尿病的表現嗎?

天氣漸漸炎熱起來,外陰部搔癢的患者也多了起來。但阿鑾卻是不知從何時開始,就覺得自己外陰部一直癢癢不會好,陰道念珠菌治療反覆好幾次,每次都是擦藥膏的時候好一點,沒過幾天又復發。最近天氣一熱,外陰總是混合著不知汗水還是尿液,總是濕濕的,癢起來沒完沒了…

不知是天氣熱,水喝多了,最近還覺得越來越頻尿,甚至急著要尿的時候,來不及到廁所就滲到內褲上了。護墊用久了,味道也重,在家人的提醒下,終於覺得這問題非解決不可,鼓起勇氣來看了泌尿科。

阿鑾接受了尿液檢查,醫師說,小便裡沒有發炎,但是尿糖高得可怕。建議阿鸞接受了血液血糖值的檢測,果然檢驗報告顯示空腹血糖過高,糖化血色素也遠遠超過正常值。

反覆發作難以治癒的外陰部搔癢可能是糖尿病的表徵

大家熟知的糖尿病症狀為三多:吃多、喝多、尿多。

簡單來說:吃很多卻容易餓,但人又一直瘦下去;即使一直喝水也依舊感到口渴;感覺尿的比喝的還多。有以上的症狀就可能是糖尿病的患者。

但除此之外,有些小傷口不容易好也是其中一個症狀。外陰部的皮膚通常敏感脆弱,又處於悶熱潮濕的環境之中,常常會有濕疹的狀況。而在糖尿病患者,因為血糖問題使傷口不容易癒合,又常合併有急迫性尿失禁(經常一陣尿急來不及到廁所就滲尿)讓外陰癢央問題雪上加霜,導致症狀反覆不容易治癒。有時甚至連外陰皮膚都已經因慢性發炎而變厚乾裂。

如果是男性病患,則表現為反覆的包皮龜頭炎(經常覺得龜頭濕濕的,癢癢的,內包皮經常有傷口,碰到水或尿液都有刺痛或燒灼感),反覆的發作也可能造成前端包皮皮膚硬化形成假性包莖的情況。

除了未被診斷的糖尿病患,長期血糖控制不佳的糖尿病患也容易有上述的情形發生。

治療方法除了針對患部治療(清潔,以及針對病況使用局部軟膏),有效地控制急迫性尿失禁解決外陰長期受到尿液浸潤的問題之外,進行嚴格且長期的血糖控制才是治本之道。

糖尿病不是老年人才會發病
現代人因為飲食豐富營養,經常攝取過多的卡路里而藏有慢性疾病卻不自知。案例中的阿鑾就是一個僅32歲的妙齡女子,家族也沒有糖尿病史,初診斷糖尿病時驚訝地無法接受。提醒您,糖尿病不是老人家的專利,早期發現早期治療,才能減少併發症的產生唷!

【性】不能大聲說的性傳染病

不能大聲說的性傳染病
性傳染病只是主要傳染管道比較特別的感染症,感染症防治都是預防重於治療。

性傳染病只是傳染管道比較特別的感染症
在過去民風保守的年代,透過性行為傳染的感染症(性傳染病),就跟國中健康教育的性器官介紹章節一樣,屬於大家都需要知道,但卻不能大聲討論的事。

過往的年代,男女關係較單純(一生的性對象相對個數較少),所以性傳染病就被貫上了男女關係複雜、不乾淨等的汙名。這樣的觀念也容易讓人即使得病發病後也不敢就醫治療,造成更厲害的傳播。

其實性傳染病,只是主要傳染管道需要透過親密接觸的感染症。廣義來說,B型肝炎也算其中一種,但很少有人把得到B型肝炎當作不乾淨的病。(因為過去台灣的B型肝炎盛行率很高,這樣一說大家都不乾淨了!)

再舉一個例子,過往被認為是”飲食”,途徑為”糞口傳染”的A型肝炎,因為時代改變,性行為方式多元化,透過口交或是舔肛的親密過程,在台灣已經消失一陣子的A型肝炎,又再度流行了起來。所以目前廣義的被歸類在性傳染病。(聽到這個例子,你有驚呆了嗎?)

所以,我們希望大家可以轉變想法修正觀念,性傳染病是一種感染症,就像感冒咳嗽打噴嚏會互相傳染,性傳染病只是傳染的管道比較特別而已。

我們都希望感冒的病人可以自律自我隔離或者應該戴口罩減少散播給別人的機會;相同的,我們也希望得到性傳染病的人,可以不用擔心被汙名化趕緊就醫治療,也可以使用保險套降低散播的機率。

在性傳染病的傳播中,每個人都是受害者
在許多的性傳染病中,遭受傳染的個體並不會發病(未感染發病)或症狀輕微到無法發現,所以沒有接受過檢查的人經常不知道自己染病。在這樣不知情的情況下,與他人發生性行為(口交,陰道性交,肛交等)就會有傳染給他人的危險。

就這樣,感染者不是故意的散播,也非有意造成他人感染。被感染者通常在不知道的情形下被傳染得到的,有可能又成為新的散播者。於是,臨床上我們無法推測發病的患者真正遭受到感染的時間點。

門診經常有伴侶共同就診,想要讓醫師公評是誰帶來了這樣的疾病?而這是一個無法回答的問題。因為發病的時候,不一定是剛剛感染的時候,也不代表對伴侶不忠誠。

在性傳染病的事件中,每個人都應該要輕易地踩上受害者的位置。而不知者無罪,所有知道自己患病的人都想要積極治療,少有故意傳染給他人的惡意。

性傳染病防治,預防重於治療

性傳染病,預防重於治療。就像圖片的性傳染病防治特攻隊中,安全親密的性行為,透過疫苗防治,保險套的使用可以有效降低傳染率。單一性伴侶,包皮過長建議接受包皮環切手術等方法也是可以大大減低性傳染病散播的方法。而已經遭受感染的患者,也可以透過積極治療來降低散播。

如果您是性伴侶較多,或是短時間內會接觸較多性伴侶的生活型態,也建議一段時間(沒有症狀下每半年至一年),接受自費篩檢(可以及早發現治療)。

您遵守規矩,但別人會犯錯
或許您可以自傲的說自己一生只有一位性伴侶。但您無法知道您的命定之人,之前是否有過性伴侶,是否已經感染但沒有發病的感染症。與其把控制權交給別人,不如主動為自己武裝。在沒有被傳染前接受預防注射為自己的身體健康多買一份保險。

打疫苗就好像買保險,我們買保險不是想要買了保險以後出事被理賠,而是想要降低事件發生時的傷害程度。而打疫苗,就是想要減低被傳染的機率,或是被傳染後,減低疾病發作的嚴重程度。

就像B型肝炎有B肝疫苗,A型肝炎有A肝疫苗;性傳染病中,還有一項人類乳突病毒(HPV)的疫苗(或稱子宮頸癌疫苗)。適合年齡在青春期,未發生性行為前住效果最佳。女性建議接受九價HPV疫苗,男性建議接受四價HPV疫苗。減少人類乳突病毒的傳染,同時減少子宮頸癌,陰莖癌等的發病機率。

結論

性傳染病只是主要傳染途徑為透過親密接觸的感染症,可以透過固定單一性伴侶,使用保險套,包皮過長建議接受包皮環切手術等方法來大大減低性傳染病散播。

您也可以選擇接受疫苗預防注射,提早為自己的身體健康買保險武裝。因為您遵守規矩,但別人會犯錯。

若被傳染而發病,請站上受害者的位置,儘速就醫治療,減緩發病嚴重度以及減低傳染給自己愛人的機率。

若生活型態會接觸較多性對象,也建議一段時間(沒有症狀下每半年至一年),接受自費篩檢,可以及早發現治療,也減少無意間傳染給別人的機會唷!

【包皮結紮輸精管重建】我需不需要割包皮?  — 林佩瑜醫師

我需不需要割包皮?  By 林佩瑜醫師

包皮到底需不需要割?甚麼時候割比較好呢?
來看看你的印象對不對。

哪幾個問題是需要割包皮的呢?

 

 

 

 

解答:

圖1~2:包皮開口過小,無法往下拉;或是往下拉會有卡住的感覺,甚至無法復位。建議需要接受包皮手術。

圖3:由於包皮開口過小,下拉時常有裂傷,反覆幾次之後,造成傷口結痂硬化,包皮失去彈性。建議需要接受包皮手術。(也可以參考:包皮問題)

圖4:因為包皮開口過小到只有針孔大小,小便時,尿液會先積在內包皮與龜頭間的空間,形成球狀,尿得慢且會滴滴答答。建議接受包皮手術。

圖5:內包皮與龜頭黏連無法推下,而且有發炎現象。

圖6:內包皮與龜頭黏連因為發炎需推下清洗,或因外力推下後,傷口清潔不易或反覆黏合。建議接受包皮手術。

圖7~9:包皮開口鬆,容易下拉,清潔容易。不需要接受包皮手術。圖7狀態若為了美觀,可以考慮自費接受包皮手術。

包皮環切手術,甚麼時候做比較好?

如果是需要做手術的話,就沒有一定要哪個年紀作。直接參照圖表囉!

還不清楚可以掛號諮詢醫師,不要自己猜測唷!

【包皮結紮輸精管重建】

【介紹】
針對包皮問題(包莖、包皮細帶過緊、包皮過長,反覆包皮龜頭炎),男性不孕症檢查諮詢,及男性節育相關諮詢及治療。

【服務內容】
包皮環切雷射手術、包皮繫帶整型手術、無刀片式雙側輸精管結紮手術、顯微鏡雙側輸精管重建手術

【常見泌尿科疾病】

【介紹】
提供泌尿科常見疾病之診斷及治療如血尿、泌尿道感染、外生殖器贅生物、膀胱過動症、急慢性膀胱炎、小兒夜間尿床、隱睪症、急性睪丸疼痛等。

【服務內容】
快速尿液篩檢(當天看報告)、尿路動力學檢查、泌尿道尿液癌細胞篩檢、膀胱鏡檢查、手術、追蹤、間質性膀胱炎水壓擴張手術、尿道狹窄擴張及切開手術、外陰部病灶雷射切除手術、小兒隱睪症固定術、陰囊積水切除手術、睪丸或副睪丸腫瘤切除手術

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